□ 자격기준

◦ 차상위 자활, 차상위 장애수당, 차상위 장애인연금부가급여, 차상위 건강보험본인부담금 경감, 한부모가족지원 중 하나 이상의 급여를 받고 있는 가구의 학생

□ 증빙서류

시･군‧구청장 또는 읍･면･동주민센터장이 발급하는 ｢자활근로자, 장애수

당 대상자, 장애인연금 대상자, 한부모가족 확인서｣

- 단, 차상위 본인부담경감대상자의 경우 국민건강보험공단 이사장이 발행하는 ｢차상위 본인부담경감 대상자 증명서｣

※ 학생이 속한 세대의 구성원 중 한 명이 동 대상자인 경우 이 학생은 차상위계층으로 인정(가족관계증명서 및 주민등록등본 등을 통해 동일 세대 여부 확인 필요)

□ 유의사항

증빙서류는 제출일로부터 7일 이내 발급한 서류여야 함

【참고】 차상위계층 확인을 위한 제출 서류 및 발급처

제출서류	발급처
․차상위 복지급여 수급 확인서 - 자활근로자, 장애수당 대상자, 장애인연금 대상자, 한무모가족 확인서	․시‧군‧구청 ․읍․면․동주민센터
․차상위본인부담경감 대상자 확인서 - 차상위본인부담경감 대상자	․국민건강보험공단

【붙임1】차상위 수급권자(희귀난치성질환자) 확인 양식

□ 차상위 본인부담경감대상자 증명서

□ 자활근로자 확인서

자 활 근 로 자 확 인 서									처리기간
									즉 시
성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)						세대주와의 관계
참여구분			국민기초생활보장 수급자 차상위 자활
사업내용
용 도
제 출 처
「국민기초생활 보장법」시행령 제20조에 따른 자활근로자임을 확인하여 주시기
바랍니다.
년 월 일
				신청인				(서명 또는 인)
				대상자와의 관계
OOO도 OO시장 귀하
※ 구비서류: 없음										수수료
										없음
발급번호	제				호
상기자가 자활근로자임을 위와 같이 확인합니다.
년 월 일
OOO도 OO시장

□ 장애수당․장애인 연금 대상자 확인서

장애인연금, (경증)장애수당, 장애아동수당 수급자 확인서						처리기간
						즉시
성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소 (소재지)
세대주성명 (시설명)					세대주와의 관계
수급자 구분		□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급
		□ 지체 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 지적 □ 뇌병변 □ 정신 □ 자폐성 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 안면 □ 장루 □ 간질 요루
		□ 장애인연금( □ 기초부가급여 □ 차상위부가급여 ) □ (경증)장애수당 □ 장애아동수당
용 도
제 출 처
｢장애인연금법｣, ｢장애인복지법｣ 제49조 및 같은 법 제50조제1항에 따른 장애인연금, (경증)장애수당 및 장애아동수당 대상자임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수급자와의 관계 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 구비서류: 없음							수수료
							없음
발급번호	제호
위와 같이 확인합니다. 년 월 일 특별자치도지사･시장･군수･구청장 □

□ 한부모가족증명서

□ 우선돌봄 차상위 확인서

[별지 제6호서식] [1 면]
우선돌봄 차상위 자격							■ 결 정			통지서
							□ 중 지
신청인 / 세대주	성 명				생년월일				전화번호
									휴대전화
	주 소
									전자우편
	신청내용		신청구분
보호대상자						생년월일			신청인과의 관계
■ 적 합
1. 귀하가 신청한 우선돌봄 차상위 자격에 대한 조사·심의 결과 차상위 우선돌봄 대상자로 결정되었음을 알려드립니다. 2. 귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시‧군‧구나 읍‧면‧동에 문의하여 주시기 바랍니다. (대상사업 및 문의처는 4면 참고) 3. 거주지역, 세대구성, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 우선돌봄 차상위 자격책정에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

3. 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인